www.MercyCarePlan.com MANUAL PARA MIEMBROS OCTUBRE 2006 P R O G R A M A D E C U I D A D O A L A R G O P L A Z O 1 INTRODUCCIÓN Bienvenidos a Mercy Care Plan………………………2 Su Manual de Miembro ………………………………2 Su Directorio de Proveedores…………………………2 Información Personal …………………………………2 Dirección, Números de Teléfono y Horas de Oficina de Mercy Care Plan ………………………………3 Idiomas y Servicios de Interpretación ………………3 Consejos Para Usar Mercy Care Plan ………………4 Confidencialidad del Miembro y Nuestras Prácticas de Privacidad …………………………………………5 Servicios Para Miembros………………………………5 Concilio de Miembros y Proveedores ………………5 Información Para los Miembros ………………………5 Derechos de los Miembros ………………………5 Responsabilidades de los Miembros ……………7 Tarjeta de Identificación de Miembro …………………8 Nuevos Procedimientos Médicos ……………………8 Información Sobre Sus Proveedores…………………9 SERVICIOS Servicios Incluidos ……………………………………10 Servicios Excluídos……………………………………11 Servicios de Administración de Casos………………12 Servicios Basados en su Comunidad o en el Hogar… ……………………………………………………12 Viviendas Opcionales…………………………………13 Programa Transitorio de ALTCS ……………………13 Cuidado en Asilos ……………………………………13 Servicios Farmacéuticos ……………………………13 Recetas ……………………………………………13 Información Sobre sus Recetas que Usted Debe Saber …………………………………………14 Surtidos Adicionales………………………………14 Ordenes por Correo………………………………14 Servicios de Salud Mental……………………………14 La Cobertura Para Servicios de Salud Mental…14 Como Obtener Servicios Para Salud Mental …15 Emergencias de Salud Mental …………………15 Servicios Dentales ……………………………………15 Servicios Para la Visión………………………………15 Servicios Para Niños …………………………………15 Servicios Para las Mujeres …………………………16 Servicios de Planificación Familiar …………………16 Servicios de Maternidad ……………………………16 Servicios Especiales de la Salud ……………………17 Transportación…………………………………………17 Cómo Obtener Transportación …………………18 COMO OBTENER SERVICIOS Información Sobre su PCP …………………………18 Como Ver a su PCP ……………………………18 Lo Que Debe Saber Sobre la Oficina de ………… su PCP ………………………………………18 Cambiando su PCP………………………………18 Referencias ……………………………………………19 Autorizaciones…………………………………………19 Citas ……………………………………………………19 Disponibilidad Para Citas ………………………19 Haciendo una Cita ………………………………20 Acudiendo a su Cita………………………………20 Atención Médica Después del Horario Regular ……20 Cuidado Urgente………………………………………20 Atención Médica de Emergencia ……………………20 Que es una Emergencia? ………………………20 Que no es una Emergencia? ……………………21 Cobertura Fuera del Área ……………………………21 Su Parte del Costo……………………………………21 Parte del Costo……………………………………21 Pensión Completa ………………………………22 Coordinación Con Otros Seguros Médicos y …… Medicare………………………………………22 Servicios de Rehabilitación Para Niños (CRS) Pagos Contributivos y Deducibles …………………………22 Sí Tiene Otro Seguro…………………………………22 Beneficios Calificados de Medicare (QMB) ……… Copagos y Deducibles………………………23 Recibiendo Cobros Por Servicios……………………… ¿Cuándo le Pueden Cobrar por los Servicios? 23 ¿Que Pasa sí Recibe un Cobro por Servicios? 23 INFORMACIÓN IMPORTANTE Agravantes de los Miembros…………………………24 Acciónes ………………………………………………24 Denegación, Reducción, Suspensión o Terminación de Servicios y Proceso de Apelación …………24 Notificación de Acción ………………………………25 Proceso de Apelación…………………………………25 Solicitud de Resolución Rápida ……………………26 Fraude …………………………………………………26 Abuso …………………………………………………26 Cambio de Dirección …………………………………26 Opción de Registro Anual (AEC) ……………………26 Cambios del Contratista de su Programa …………27 Decisiones Sobre el Cuidado de su Salud …………27 Testamentos en Vida y Otras Directivas del …… Cuidado de su Salud ………………………28 Cómo Hacer una Directiva Legal Anticipada …28 Después de Completar su Directiva Anticipada 28 Formas y Fuentes de Información Adicional ………29 Definiciones……………………………………………30 M a n u a l P a r a M i e m b r o s 2 0 0 6 — 2 0 0 7 Tab Tab Tab Tab INDICE www.MercyCarePlan.com Copyright © 2006 Southwest Catholic Health Network Corporation & Schaller Anderson of Arizona, L.L.C. Una trayectoria de compromiso y atención médica “Care” (Cuidado) es algo más que parte de nuestro nombre. Es parte de todo lo que hacemos. Nuestros miembros nos conocen por todo lo que hacemos y por la forma en que lo hacemos. Por ejemplo, los doctores, hospitales y dentistas quienes cuidan y respetan a nuestros miembros. En Mercy Care Plan vamos más allá de lo normal para llegar a nuestros miembros, sus familias y sus comunidades. Sabemos que llegamos a ellos porque nuestros miembros nos dan una alta calificación en servicio al cliente. Y porque su cuidado nos interesa, siempre estamos allí. SU MANUAL DE MIEMBRO Por favor lea este manual, le informa sobre: • Sus derechos y responsabilidades como miembro • Cómo obtener servicios médicos • Cómo obtener ayuda con sus citas • Cuáles servicios están incluidos y cuáles no El Manual de Miembros esta disponible en audio casete o CD en Servicios al Miembro para miembros que están visualmente impedidos. También esta disponible en formato de texto en el Web www.MercyCarePlan.com Ambos el Manual del Miembro y el Directorio de Proveedores se otorgan sin costo para usted. SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Usted recibirá una lista de doctores de Mercy Care Plan para elegir, junto con su Manual de Miembro. Usted puede encontrar información de PCP y especialistas, tal como el idioma hablado y si un proveedor esta aceptando nuevos miembros, en este Directorio. Usted puede encontrar la misma información en el Web site de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. Si necesita una lista de especialistas, llámenos y le enviaremos uno. También puede encontrar especialistas en el Web site de Mercy Care Plan Web en www.MercyCarePlan.com. INFORMACIÓN PERSONAL Mi Número de Identificación de Miembro: _____________________________ Mi PCP (Primary Care Physician):___________________________________ Número de Teléfono de mi PCP: ____________________________________ Mi Trabajador Social: _____________________________________________ Número de Teléfono de mi Trabajador Social :__________________________ Principalmente los beneficios son financiados bajo contrato con AHCCCS y el estado de Arizona. Mercy Care Plan cumple con las leyes federales y estatales que aplican al contrato que tiene con AHCCCS. Introducción DIRECCIÓN, NÚMEROS DE TELÉFONO Y HORAS DE OFICINA DE MERCY CARE PLAN MERCY CARE PLAN 2800 N. Central Ave. Suite 400 Phoenix, Arizona 85004 www.mercycareplan.com Horario: General: 7:00 a.m. - 6:00 p.m. (De Lunes a Viernes) Manejo de Casos de Cuidado a Largo Plazo: 8:00 a.m. - 5:00 p.m. (De Lunes a Viernes) Números de Teléfono Servicios al Miembros: (602) 263-3000 / (800) 624-3879 Deficiencia Auditiva (TDD/TTY): (602) 248-9273 / (866) 624-3879 M - F 8 a.m. - 5 p.m. Emergencia 24 horas: (800) 624-3879 Behavioral Health Crisis: (800) 888-1477 Si tiene preguntas o necesita ayuda, por favor llámenos de 7am – 6pm (Lunes-Viernes). Si tiene una pregunta que no puede esperar hasta el siguiente dia hábil, llame al numero de emergencia las 24 horas. IDIOMAS Y SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores quienes además de inglés hablan otros idiomas. Para encontrar a un doctor que hable su idioma, revise el Directorio de Proveedores en su paquete de bienvenida. Si usted necesita un intérprete durante sus visitas médicas Mercy Care Plan le puede ayudar. Su Médico de Cuidados Primarios (PCP) o su especialista también puede usar nuestra línea de interpretación durante su visita. Si necesita ayuda en su idioma o tiene problemas de audición, usted o su Trabajador Social pueden llamar a Servicios al Miembro para un interprete. (602) 263-3000 ó (800) 624-3879 TDD/TTY Line (602) 248-9273 ó (866) 624-3879 M a n u a l P a r a M i e m b r o s 2 0 0 6 — 2 0 0 7 Introducción Tab Tab Tab CONSEJOS PARA USAR MERCY CARE PLAN 1. Cuando usted se une a nuestro Plan, usted utiliza los doctores, las enfermeras y los hospitales de Mercy Care Plan. Usted puede escoger su propio doctor (PCP) o nosotros podemos darle uno cerca de su hogar. Si usted vive en un asilo uno de los doctores de Mercy Care Plan lo visitará y allí lo cuidará. 2. Su PCP es el doctor que se encarga de cuidar su salud. Él/ella ordena los servicios para cuidar a su salud y lo enviará a un especialista cuando sea necesario. Su PCP trabajará con su Trabajador Social para asegurarse que usted reciba los servicios médicos a largo plazo que sean adecuados para usted. 3. Usted tendrá su propio Trabajador Social de Mercy Care Plan. Su Trabajador Social le ayudará la usted y a su doctor para planear, aprobar y organizar los servicios de su cuidado a largo plazo, para mantener su independencia lo más posible. Si tiene preguntas o necesita ayuda llame a su Trabajador Social. Su Trabajador Social está allí para ayudarle. 4. En su carta de bienvenida hemos incluido el nombre y el número de teléfono de su doctor y su Trabajador Social. Escriba está información en la sección “Información Personal” (página 2) de este manual. Manténgala en un lugar fácil de encontrar cuando la necesite. 5. Su Trabajador Social le dará una copia del Manual de Miembro y un Directorio de Proveedores cuando se inscriba a Mercy Care Plan. El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores de Mercy Care Plan (MCP) de la que puede elegir. Usted también puede ir al Web de MCP www.mercycareplan.com para encontrar un proveedor. Si todavía necesita ayuda, llame a su Trabajador Social. Esperamos que se quede con un doctor para que el/ ella pueda conocerlo a usted y sus necesidades de cuidados de salud. Si necesita cambiar su doctor, llame a Servicios al Miembro para ayuda. 6. A usted le enviarán una tarjeta de identificación (ID). Cuando reciba servicios para cuidar su salud muestre esta tarjeta. Si no la tiene, todavía puede recibir atención médica. Sólo asegúrese de decirle a su doctor que usted es miembro de Mercy Care Plan, con cuidado a largo plazo (ALTCS). 7. Si necesita transportación para obtener servicios con cobertura, por favor vea “Transportación (viajes)” (página 17). 8. Si no está satisfecho con los servicios que recibe, por favor llame a su Trabajador Social. Si no está satisfecho con su Trabajador Social usted puede llamar a Servicios al Miembro al (602) 263-3000 ó (800) 624-3879 para pedir ayuda. M e r c y C a r e P l a n — P r o g r a m a d e C u i d a d o a L a r g o P l a z o 4 Tab Tab Tab Introducción CONFIDENCIALIDAD DEL MIEMBRO Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD En su paquete de bienvenida usted encontrará una copia del aviso de los Derechos y Privacía. El aviso explica cómo utilizamos los expedientes, incluyendo información que lo identifica, para las actividades del plan de salud y para pagar sus servicios. También explica cómo usted puede ver sus expedientes, conseguir una copia de ellos o cambiarlos. Usted puede obtener una copia de su expediente medico sin costo para usted.La información de su cuidado médico se mantendrá privada y confidencial, y se divulgará solamente según la ley lo permita o con su permiso. SERVICIOS AL MIEMBRO Servicios al Miembro es el departamento de Mercy Care Plan que puede contestar sus preguntas sobre beneficios, puede ayudarle a encontrar un doctor, hacer arreglos de transportación para sus citas médicas, solucionar problemas para recibir servicios médicos y hacer todo lo posible para ayudarle. (602) 263-3000 ó (800) 624-3879 TDD/TTY Line (602) 248-9273 ó (866) 624-3879 CONCILIO DE MIEMBROS Y PROVEEDORES Mercy Care Plan cuenta con un concilio de asesoramiento formado por miembros y proveedores del cuidado a largo plazo. El Concilio ofrece asesoramiento a Mercy Care Plan en cuanto a pólizas, programas, asuntos de la red, indicadores de calidad y estudios del programa (ALTCS) el sistema de cuidado a largo plazo en Arizona. El Concilio se reúne cada tres meses y los miembros participantes incluye doctores, miembros, proveedores de servicios basados en la comunidad o en el hogar, representantes de la comunidad, proveedores institucionales, un intermediario, el Gerente Principal (CEO) de Mercy Care Plan y el Director Médico o sus designados. Si esta interesado en hacerse miembro, por favor llame a Servicios al Miembro. INFORMACIÓN PARA LOS MIEMBROS Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos los puede encontrar enseguida. Es importante que usted lea y comprenda cada uno de ellos. Si tiene preguntas, por favor hable con su Trabajador Social. Derechos de Los Miembros Usted, su familia o su(s) guardián(es) tienen derecho a: Información Que Usted Puede Obtener: • El nombre de su PCP y/o el de su Trabajador Social. • Una copia de su expediente médico sin costo para usted. Usted podría no poder obtener una copia de expedientes médicos que son notas de psicoterapia y juntarlas para una acción administrativa • Una descripción de los servicios incluidos en su cobertura. • Información sobre Mercy Care Plan, sus servicios, sus proveedores y sus derechos y responsabilidades como miembro. • La forma en que Mercy Care Plan brinda atención médica fuera del horario regular y de emergencia. • La forma de pago de Mercy Care Plan para los proveedores, cómo controla el costo y cómo utiliza los servicios. • Los resultados generales de los agravios y un resumen de las encuestas de los miembros. • El costo que usted pagará si decide recibir servicios que Mercy Care Plan no incluye en su cobertura. • Cuáles son sus opciones en cuanto a tratamientos u otros tipos de cuidado disponibles para usted, y los beneficios y/o inconvenientes de cada opción. • Cómo obtener servicios, incluyendo los requisitos de la autorización. • Cómo evaluá Mercy Care Plan la tecnología nueva para incluirla como un servicio con cobertura. • Directivas Anticipadas e información sobre cómo hacer decisiones médicas por usted, si usted no puede hacerlas por sí mismo. • Cambios a sus servicios o si su PCP deja de trabajar con Mercy Care Plan. Respeto y Dignidad • Usted puede obtener servicios sin preocuparse por su forma de pago, raza, etnicidad, origen (Incluyendo aquellos con Ingles limitado), religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, capacidad para pagar o habilidad para hablar inglés. • Usted puede obtener servicios médicos de calidad que apoyen sus creencias personales, su condición médica y antecedentes en el idioma que usted entiende. • Si no habla inglés usted puede tener servicio de interpretación o de deficiencia auditiva para ayudarle a obtener los servicios médicos que usted necesita. Usted puede pedir los materiales en un formato alternativo. Decisiones de Tratamiento • Usted puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que él planifique el cuidado de su salud. • Si necesita, usted puede cambiar de PCP. • Usted puede hablar con su PCP para recibir información actual y completa sobre el cuidado y la condición de su salud para que usted y/o su familia comprenda y puedan ser parte de las decisiones que se tomen para el cuidado de su salud. • Usted puede ser informado sobre los procedimientos que utilizarán y quién estará a cargo de efectuarlos. • Usted puede decidir a quien quiere tener presente durante los tratamientos y exámenes. • Usted puede tener a una dama en el cuarto, durante los exámenes de los senos o de la pelvis. • Usted puede rechazar el tratamiento, los servicios o a su PCP y ser informado de lo que puede suceder si usted no recibe tratamiento. El no estar de acuerdo en recibir tratamiento no afecta su elegibilidad o su cuidado médico. • Mercy Care Plan le informará por escrito, cuando cualquiera de sus servicios médicos requeridos por su PCP han sido reducidos, suspendidos, cancelados o negados. Usted debe seguir las instrucciones en su carta de notificación. Cuidado De Emergencia Y Servicios De Especialistas • Usted puede obtener servicios de cuidados de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan cuando tenga una emergencia y pueda ir a cualquier sala de emergencia u otra localidad para cuidado de emergencia. • Usted puede obtener servicios de salud mental sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. • Usted puede ir a un especialista con una referencia de su PCP. • Usted puede rechazar los servicios del doctor al cuál lo refirieron y pedir a un doctor diferente. Privacidad y Confidencialidad • Usted tiene derecho a que la información sobre el cuidado de su salud sea privada y confidencial. • Usted tiene derecho a hablar en privado con los profesionales del cuidado de salud. M e r c y C a r e P l a n — P r o g r a m a d e C u i d a d o a L a r g o P l a z o Tab Tab Introducción b Reportando sus preocupaciones al Plan de Salud • Infórmenos sobre cualquier queja o problema que usted tenga con los servicios para cuidar de su salud. • Usted puede presentar una apelación y obtener una decisión en un tiempo razonable. • Usted puede dar sugerencias a Mercy Care Plan para cambios en las pólizas y los servicios. Derechos Personales • Si es apropiado y usted lo desea puede compartir su habitación con su cónyuge. • Si usted quiere puede permanecer en su casa. • Si usted vive en una complejo de vivienda con asistencia, puede tener la opción de ocupar una unidad individual. • Usted puede administrar su dinero o elegir a alguien de su confianza para que lo haga por usted. • Usted puede ejercer sus derechos como ciudadano. • Usted puede escoger a las personas con las que quiere o no quiere hablar. • Si no existe una razón médica que lo impida, usted puede usar su propia ropa y pertenencias y si hay suficiente espacio guardarlas en la habitación. • Usted puede decir no a los medicamentos o restricciones, excepto cuando su doctor crea que es necesario para su propia protección o la de otras personas. • Usted tiene el derecho de estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento usado a manera de fuerza, disciplina, conveniencia o represión. • Usted tiene la libertad de negarse a desempeñar ciertas tareas que su proveedor le pida que haga y no son parte del plan para cuidarlo. • Usted solamente puede ser trasladado o dejar la casa donde le cuidan a largo plazo por razones médicas para su propio beneficio, para beneficio de otras personas o por falta de pago. Responsabilidades de Los Miembros Como miembro usted, su familia o su(s) guardián(es) tienen estas responsabilidades: Respeto • Respete a los doctores, farmacéutico, al personal y a las personas que le brindan servicio. • Proteja su tarjeta de identificación. No la pierda, ni la comparta con nadie. • Cuidar el equipo que le prestan como: sillas de ruedas y artículos que pertenezcan al lugar en donde usted vive. • Tener consideración con el personal y otras personas que vivan en el mismo lugar. Respetar sus pertenencias. Información Compartida • Muestre su tarjeta de identificación o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan con los proveedores del cuidado de su salud antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro adicional a Mercy Care Plan, muestre también a su doctor o farmacéutico su otra tarjeta de identificación de seguro. • Si usted no comprende la condición de su salud o el plan de tratamiento, pídale una explicación a su PCP. • Dígale a su PCP y/o su Trabajador Social sobre otros seguros que pueda tener y que puedan aplicar para otros beneficios a los cuáles usted puede ser elegible. • Informe a su PCP sobre todos los hechos de sus problemas de salud, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, todos los medicamentos, vacunas y otros problemas de salud. Informe a su doctor y/o Trabajador Social sobre cualquier cambio en su condición. • Notifique a Mercy Care Plan si en cualquier momento usted piensa que un proveedor u otro miembro no está usando correctamente los beneficios del plan de salud. • Reporte cambios como: su dirección, número de teléfono y/o bienes, y otros asuntos que puedan afectar su elegibilidad a su Trabajador Social y/o a la persona que lo entrevistó en la oficina donde aplicó para AHCCCS. Siga las Instrucciones • Conozca el nombre de su PCP asignado y/o el de su Trabajador Social. • Siga las instrucciones que usted y su PCP han acordado, incluyendo las instrucciones de las enfermeras y otros profesionales del cuidado de su salud. Pregunte que puede suceder si usted no sigue las instrucciones. • Pague su parte del costo y/o la habitación al principio de cada mes. Citas • Cuando sea posible haga sus citas durante el horario regular en lugar de usar cuidado urgente o de emergencia. • Mantenga sus citas y llegue a tiempo. Llame a la oficina de su doctor con tiempo si no puede ir a su cita. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO Cuando usted se convierte en miembro de ALTCS, AHCCCS le enviará su (ID) tarjeta de identificación como miembro. Su tarjeta tendrá su nombre, número de identificación y el nombre de su plan de salud. Si no recibe su tarjeta de identificación llame a AHCCCS al (602) 417-7000 ó (800) 962-6690. Si usted pierde su tarjeta llame a AHCCCS para que le den una nueva. Proteja su tarjeta de identificación. No sé la de a nadie, excepto a aquellas personas que le dan servicios para cuidar de su salud. Si usted presta, vende o da su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, usted puede perder su elegibilidad de ALTCS y/o enfrentar una acción legal. Guarde su tarjeta de identificación aunque ya no sea elegible. Si vuelve a ser elegible no le daremos otra tarjeta. CONSEJOS RAPIDOS SOBRE SU TARJETA DE IDENTIFICACION DE MIEMBRO • AHCCCS le enviará su tarjeta de identificación (ID). Si la pierde llame a AHCCCS al (602) 417-7000 ó (800) 962-6690 para que le den una nueva. • Asegúrese de llevar con usted su tarjeta y muéstrela a sus proveedores del cuidado de su salud, cada vez que reciba sus servicios. • Guarde su tarjeta de identificación aunque ya no sea elegible. M e r c y C a r e P l a n — P r o g r a m a d e C u i d a d o a L a r g o P l a z o 8 Tab Tab Tab Introducción b Tab Tab NUEVOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Mercy Care Plan, otros planes de salud y AHCCCS trabajan juntos observando los nuevos procedimientos médicos para asegurar que usted reciba un cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. También observamos los procedimientos médicos que utilizan ahora para tratarlo de una manera mejor. Doctores revisan los nuevos métodos para cuidar la salud y deciden si estos servicios deben ser incluidos en su cobertura. La cobertura no incluye los servicios y tratamientos que están bajo estudio e investigación. Para decidir si una nueva tecnología será un servicio incluido en la cobertura, doctores de ambos Mercy Care Plan y AHCCCS hace lo siguiente: • Estudia el propósito de cada tecnología • Revisa la literatura médica • Determina el impacto de la nueva tecnología • Desarrolla guías para saber cómo y cuándo usar la tecnología INFORMACIÓN SOBRE SUS PROVEEDORES Para nosotros el cuidado de su salud es importante, por eso los doctores de Mercy Care Plan son cuidadosamente seleccionados. Para cuidar a nuestros miembros ellos deben cumplir con rigurosos requisitos y nosotros revisamos con regularidad el cuidado que le brindan a usted. Si necesita más información sobre su doctor, usted puede comunicarse con: • La oficina de su doctor • Junta Directiva Médica de Arizona www.azmd.gov al (480) 551-2700 ó (gratis) al (877) 255-2212. • Asociación Médica de Arizona www.azmedassn.org • Junta Americana de Especialistas Médicos www.abms.org • Junta de Examinadores Osteopáticos de Arizona al www.azosteoboard.org al (480) 657-7703 • Servicios al Miembro al (602)263-3000 ó (800) 624-3879 Para obtener mas información sobre un dentista, usted puede comunicarse a: • Junta Directiva Dental www.azdentalboard.org al (602) 242-1492 Para obtener mas información sobre un optometrista, comunicarse a: • Junta Directiva de Optometría www.asbo.state.az.us al (602) 542-3095 Servicios Incluídos Tab Su PCP y su Trabajador Social le ayudarán a obtener los servicios que usted necesita para cuidar de su salud y los servicios de cuidado a largo plazo. Enseguida tenemos una lista de los servicios con cobertura. Según las reglas y pólizas de AHCCCS pueden haber algunas limitaciones. Algunos servicios requieren una referencia de su PCP. Si necesita una referencia asegúrese de pedírsela a su PCP. CIOS INCLUÍDOS Servicios de Cuidado a Largo Plazo 1. Asilo de ancianos 2. Servicios basados en la comunidad o en el hogar • Cuidados para adultos durante el día • Asistentes de servicios • Sistemas de alerta de emergencias • Modificaciones en la casa • Habilitación • Entrega de comida a domicilio • Servicios de atención a domicilio • Servidumbre • Atención personal • Servicios de relevo individual o en grupo • Hospicio 3. Viviendas opcionales • Casas de adopción para adultos • Casas de adopción terapéuticas para adultos y niños • Hogares de asistencia • Centros de vivienda con asistencia • Viviendas con tratamiento de asistencia para alzheimer's • Salud mental nivel II y III • Hogares para tratamiento de traumas cerebrales Servicios Médicos 1. Cuidado de hospital 2. Visitas al doctor incluyendo las del especialista 3. Examen físico de rutina 4. Evaluación y chequeo de riesgo para la salud 5. Asesoramiento nutricional 6. Laboratorio y rayos X 7. Equipo y suministros médicos 8. Medicamentos incluidos en la lista de medicinas con cobertura de Mercy Care Plan.. Miembros con Medicare recibirán sus medicamentos de Medicare Parte D. 9. Atención médica de emergencia 10. Cuidado para estabilizarle después de una emergencia 11. Servicios de rehabilitación incluyendo: terapia ocupacional, del habla, física y respiratoria 12. Inmunizaciones de rutina 13. Trasplantes de órganos y tejidos que hayan sido aprobados por AHCCCS y recetas relacionadas con los mismos 14. Implante coclear (del caracol de la oreja) 15. Diálisis de los riñones 16. Servicios dentales de emergencia, dentaduras médicamente necesarias y servicios dentales antes de un trasplante 17. Cuidado médicamente necesario para los pies 18. Cuidado de maternidad (prenatal, parto, nacimiento y después del parto) 19. Servicios de planificación familiar 20. Servicios de salud mental 21. Transportación de ida y vuelta para servicios médicamente necesarios y de emergencia 22. Cirugías y anestesia para pacientes externos 23. Servicios de audio logia 24. Eliminación de cataratas; servicios médicamente necesarios para la visión 25. Alimentos médicos, con limitación 26. Cuidado urgente Servicios Adicionales Para Niños (menores de 21 años) 1. Chequeos dentales de rutina y prevención, incluyendo exámenes de salud bucal, limpiezas, tratamientos de fluoruro, selladores dentales, educación sobre la higiene oral, rayos X, rellenos, extracciones y otros procedimientos médicamente necesarios 2. Servicios para la visión, incluyendo exámenes y lentes recetados 3. Chequeos regulares e inmunizaciones 4. Servicios quiroprácticos 5. Servicios de rehabilitación para niños 6. Sedación consciente 7. Trusas Incontinentes, con limitaciones Servicios Adicionales Para los Miembros que Califican Para AHCCCS Y Medicare (QMB) 1. Servicios quiroprácticos 2. Cualquier otro servicio bajo la cobertura de Medicare, pero excluido en AHCCCS Servicios Excluídos T Enseguida esta la lista de servicios sin cobertura. Por favor llame a su Trabajador Social si necesita ayuda para encontrar servicios comunitarios en su área de servicios que no están cubiertos. VICIOS EXCLUÍDOS Para Todos los Miembros 1. Servicios de un proveedor, sin haber sido contratado por Mercy Care Plan (excepto cuando han sido aprobados por Mercy Care Plan) 2. Servicios o artículos cosméticos 3. Artículos para comodidad personal 4. Cualquier servicio que requiera autorización y no fue autorizado previamente 5. Servicios o artículos gratis o por los cuáles generalmente no se cobra 6. Servicios de enfermeras especializadas, a menos que sean médicamente necesarios y estén autorizados 7. Terapia física que no sea médicamente necesaria 8. Circuncisiones rutinarias 9. Servicios que el Director Médico del Plan de Salud determine como experimentales 10. Abortos y asesoramiento para abortos, a menos que sea médicamente necesario, el embarazo es el resultado de una violación o incesto, o si una enfermedad física relacionada al embarazo pone en peligro la vida de la madre 11. Servicios médicos si usted está en la prisión o en una centro para el tratamiento de la tuberculosis 12. Trasplantes de órganos experimentales, a menos que la Administración de AHCCCS lo haya autorizado 13. Operaciones para cambio de sexo y reversión de una esterilización voluntaria 14. Medicinas y suministros sin receta 15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario 16. Recetas que no estén en nuestra lista de medicinas con cobertura a menos que sean aprobadas por Mercy Care Plan 17. Pañales únicamente para la higiene personal Exclusión de Otros Servicios Para Miembros de 21 años o mayores, Incluyen pero no se limita a: *1. Prótesis de oído *2. Exámenes rutinarios del ojo para anteojos o lentes preceptivos *3. Servicios dentales de rutina *4. Servicios quiroprácticos (excepto para los miembros QMB) *Estos servicios están disponibles para miembros de Mercy Care Advantage. SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN DE CASOS Cuando usted se convierte en miembro de Mercy Care Plan, usted tendrá un Trabajador Social. El Trabajador Social trabajará con usted, su guardián y su PCP para asegurar que usted reciba el cuidado médico y de largo plazo adecuado para usted. Su independencia y su derecho a tomar sus propias decisiones es algo muy importante para Mercy Care Plan. Si es necesario usted, su familia o su guardián pueden trabajar en sociedad con su Trabajador Social y su doctor para crear un plan de servicios que le ayuden a mantener su independencia hasta donde sea posible. Su Trabajador Social hará los arreglos necesarios para los cuidados que usted necesite.Así es que si tiene preguntas o necesita cambiar algún servicio, llame a su Trabajador Social. También, si experimenta cualquier problema con sus servicios, tales como un proveedor no presentándose cuando esta programado, por favor notifíqueselo a su trabajador social inmediatamente. Para estar seguro que los servicios que usted recibe serán pagados, su Trabajador Social debé aprobar todos sus servicios de ALTCS antes de que usted los reciba.Si usted hace arreglos sin la ayuda de su Trabajador Social, tal vez tenga que pagar los servicios usted mismo. SERVICIOS BASADOS EN SU COMUNIDAD O EN EL HOGAR Servicios básicos del hogar y comunitarios lo apoyan para mantener su independencia y viviendo en su propio hogar o en un centro comuntario. Su Trabajador Social trabajara con usted, su milia o guardián y su PCP para encountrar el lugar adecuado, y cantidad de tiempo que es justamente correcto para usted, basado en las reglas y pólizas de AHCCCS. Una vez que estos servicios son decididos.SuTrabajador Social los aprobara y arreglara para usted. Estos servicios puede incluir: • Cuidados Para Adultos Durante el Día - Servicios para cuidar su salud y servicios personales que usted puede obtener en un centro de cuidado para adultos. También pueden ofrecer comidas, chequeos de salud y terapias. • Asistentes de Servicio – Una persona entrenada viene a su casa para ayudarle con una combinación de servicios tales como cuidado personal, la limpieza y la preparación de sus comidas. • Sistemas de Alerta de Emergencias – Equipo que le permite tener acceso a emergencia las 24 horas, para recibir ayuda cuando lo necesite. • Modificaciones en el Hogar – Este servicio provee cambios de adaptación en su hogar, para que usted pueda ser más independiente. • Habilitación – Este servicio provee capacitación para aprender a vivir independientemente. Parte de este servicio puede ser la terapia del habla, ocupacional y física. Esto incluye servicios de habilitación como Tratamiento de día y entrenamiento (también conocido como guardería para incapacitados mentales) y apoyo de empleos. • Entrega de Comida a Domicilio – preparación de comidas nutritivas y entrega a domicilio • Servicios de Atención a Domicilio – Este es un servicio que le brinda cuidado parcial en su hogar para evitar que usted sea hospitalizado nuevamente. Puede incluir una enfermera, un asistente, equipo o terapia. • Servidumbre – Este servicio le ayuda con los quehaceres del hogar como: limpieza, ir de compras o diligencias. • Servicios de Cuidado en el Hospicio – ayudan a los miembros que necesitan cuidado médico y ayuda emocional durante las etapas finales de la vida. • Cuidado Personal – este servicio ofrece ayuda para comer, bañarse y vestirse • Relevos – Este servicio provee cuidado personal para darle a su familia o proveedor de cuidado personal un descanso. Este servicio puede ser proveído en su hogar, Casas de Adopción Terapéutica o asilo. Si recibe cuidado de atención, personal, cuidados domiciliarios o de relevos, su trabajador social completara un plan de emergencia con usted. Este plan incluirá una lista con los números de personas para llamar en caso que su proveedor de cuidados no llegue a tiempo. Usted tambien puede elegir que tan pronto desea que alguien venga a ayudarle a su hogar. M e r c y C a r e P l a n — P r o g r a m a d e C u i d a d o a L a r g o P l a z o 13 VIVIENDAS OPCIONALES Además de su propio hogar, ALTCS tiene otro tipo de viviendas disponibles para los miembros que lo necesiten. Este tipo de viviendas son autorizadas o certificadas y ofrecen servicios supervisados, de cuidado personal o directo. Los miembros tienen como requisito pagar por el alojamiento y las comidas en estos lugares. Su Trabajador Social le dejará saber lo que usted necesita pagar. • Casas de Adopción – Son viviendas que brindan cuidado especial en el hogar de otra persona (máximo 4 personas). • Casas de Adopción Terapéuticas – Adultos - proporciona servicios de salud Mental y auxiliares para por lo menos una y hasta 3 personas. Niños – Con licencia de DES como profesional en Casas de Adopción Terapéutica. • Hogares de Asistencia – Estas viviendas brindan cuidado y supervisión hasta para 10 personas. • Centros de Vivienda con Asistencia – estas viviendas ofrecen apartamentos privados dentro del centro, los cuáles incluyen áreas para dormir, cocinas y baños privados. También brindan otros servicios según se necesiten. • Viviendas de Asistencia con Tratamiento Para Alzheimer’s – estas viviendas brindan cuidados y servicios especiales para miembros que padecen de Alzheimer. • Salud Mental Nivel II y III – estas viviendas ofrecen tratamientos para salud mental con 24 horas de supervisión. Esto puede incluir servicios médicos dentro de la vivienda y programas intensivos para salud mental. • Tratamiento Para Daños Traumáticos del Cerebro – Estos lugares brindan servicios y tratamientos para personas con daños traumáticos del cerebro. PROGRAMA TRANSITORIO DE ALTCS Este programa está disponible para los miembros que han mejorado al punto de no necesitar cuidado institucional pero quiénes todavía necesitan muchos servicios del cuidado a largo plazo. Para estos miembros, se hacen arreglos para colocarlos en hogares o lugares basados en la comunidad. Miembros en el programa de transición pueden no tener que seguir en un hogar de ancianos o asilo por mas de 90 días consecutivos. CUIDADO EN ASILOS Los asilos de ancianos brindan pensión completa y servicios de enfermería para los miembros que necesitan de estos servicios todo el tiempo, pero que no necesitan estar hospitalizados, ó necesitan el cuidado de un doctor diariamente. Muchos hogares también ofrecen servicios especiales o varios niveles de cuidado según el nivel de necesidad. SERVICIOS FARMACÉUTICOS Recetas A partir de Enero 1, 2006, servicios farmacéuticos son cubiertos por Mercy Care Plan solo para miembros que NO tienen Medicare. Mercy Care Plan tiene una lista de medicinas que su doctor puede utilizar. Esta lista es revisada y actualizada regularmente por los doctores para asegurar que usted reciba medicinas seguras y eficaces. Si usted quiere una copia de la lista, llame a Servicios al Miembro o visite nuestro Web Site. www.MercyCarePlan.com. Si necesita medicina, su doctor escogerá una de la lista y le dará una receta. Si la medicina que usted necesita no está en nuestra lista, su doctor puede pedirle a Mercy Care Plan que haga una excepción. Algunas medicinas de los estantes también tienen cobertura cuando su doctor las ordena. Todas las recetas deben surtidas en las farmacias enlistadas en el Directorio de Proveedores. No hay pagos contributivos para medicinas. No haga pagos contributivos solo. Mercy Care Plan podría no reembolsarle el pago. Si usted vive en un asilo, el personal se encargara de controlar sus medicamentos por usted. Si usted tiene ambos Medicare y Medicaid y esta inscrito en Mercy Care Advantage, Mercy Care Advantage pagara por sus beneficios farmacéuticos. Si usted vive en un asilo el personal se encargará de la administración de sus medicinas. Si usted tiene ambos Medicare y Medicaid y NO esta inscrito en Mercy Care Advantage, su otro plan de medicamentos de Medicare pagara sus beneficios farmacéuticos. Información Sobre sus Recetas que Usted Debe Saber Su doctor puede darle una receta para medicina. Asegúrese de informarle a él/ella sobre cualquier medicina que usted esté tomando que fueron prescritas por otro doctor o que no necesitan receta o medicamentos herbales que usted compró por su cuenta. Antes de salir de la oficina haga estas preguntas: • ¿Mercy Care Plan cubre esta medicina? (Esto le ayudará a saber si la medicina tiene cobertura antes de ir a la farmacia) Si no es así; hay alguna medicina similar adecuada para mí? • ¿Cómo debé tomarse la medicina? ¿A que hora? ¿Por cuántos días? • ¿Cuáles son los efectos secundarios de esta medicina y que debo hacer si esto sucede? Surtidos Adicionales • Si usted vive en un asilo el personal se encargará de sus surtidos adicionales. • En la etiqueta de su medicina está anotado cuantos surtidos ha ordenado su doctor. Si él ha dado la orden, usted sólo puede obtener un surtido a la vez. • Si su doctor no ordeno surtidos adicionales, usted debe llamarlo por lo menos cinco días antes de que se le termine la medicina y hable con él sobre cómo obtener otro surtido. • Pueda ser que su doctor quiera verlo antes de darle otra orden. Ordenes por Correo • Si regularmente usted toma medicina para condiciones como alta presión de la sangre o artritis, usted puede unirse al programa de abastecimiento de medicinas por correo de Mercy Care Plan. Para más información o si tiene alguna pregunta llame a Servicios al Miembro. SERVICIOS DE SALUD MENTAL Los servicios de salud mental pueden ayudarle con problemas personales que puedan estar afectándole a usted y a su familia. Estos problemas pueden ser a causa de depresión, ansiedad o por el uso de drogas oalcohol. Algunos servicios podrían proveerse en su casa, asilo u hogares de asistencia. Por favor verifique con su Trabajador Social. La Cobertura Para Servicios de Salud Mental Incluye: • Control del comportamiento (cuidado personal para salud mental, apoyo familiar/entrenamiento de cuidado en el hogar, auto ayuda/apoyo individual.) • Manejo de caso de salud mental (limitada) • Servicios de enfermería de salud mental • Emergencia/ servicios en crisis • Transportación de emergencia y no urgente • Evaluación y asesoramiento • Terapia y asesoramiento individual/ grupo o familiar • Servicios de admisión al hospital • Admisión a unidades siquiátricas no-hospitales (Nivel 1 centros de tratamiento residencial: unidades semi-intensivas.) • Tratamiento de Opioid Agonista • Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnósticos • Cuidado parcial (programa de día supervisado, programa de día terapéutico y programa de día medico) • Rehabilitación sicológica (entrenamiento para habilidades diarias, promoción de salud, entrenamiento de pre-trabajo, apoyo de empleo, etc.) • Medicamento psicotrópico, ajuste y monitoreo • Cuidado de relevo (con limitaciones) • Servicios rurales de agencia transitoria para abuso de sustancia • Monitoreo • Asilo de cuidado terapéutico Como Obtener Servicios Para Salud Mental Usted no necesita una referencia para servicios de salud mental. Para pedir una lista de los proveedores actuales o para pedir ayuda para hacer una cita llame a su Trabajador Social. Si necesita transportación para su cita, llame a Servicios al Miembro. Emergencias de Salud Mental Si se encuentra en una situación de crisis y piensa que se pueda lastimar o lastimar a alguien, por favor llame al 911. También puede llamar nuestra línea de crisis si tiene una crisis. Mercy Care Plan Behavioral Health Crisis Line (800) 888 -1477 SERVICIOS DENTALES • Para miembros menores de 21 años, la cobertura incluye servicios dentales de rutina y de emergencia. • Para miembros de 21 años o mayores la cobertura sólo incluye servicios dentales de emergencia, dentaduras médicamente necesarias y servicios de cuidado dental para trasplantes. Si usted es menor de 21 años y necesita cuidado dental, usted puede ir a cualquier dentista general en nuestra lista. Usted no necesita ver a su doctor o pedirle una referencia. Para cambiar de dentista simplemente use la misma lista y escoja a otro. Para pedir una lista usted puede llamar a Servicios al Miembro. SERVICIOS PARA LA VISIÓN • Para miembros menores de 21 años la cobertura incluye servicios para la visión de rutina y de emergencia. • Para miembros de 21 años o mayores la cobertura sólo incluye emergencias y algunos servicios médicamente necesarios para la visión. Para el cuidado de la visión, si usted tiene menos de 21 años, su PCP puede darle una lista de oculistas de los cuáles usted puede escoger. También puede pedir una lista llamando a Servicios al Miembro. Si usted tiene 21 años o es mayor su doctor le puede ayudar a hacer una cita si es médicamente necesario. Tab Tab SERVICIOS PARA NIÑOS Mercy Care Plan tiene un programa para miembros menores de 21 años. Sus niños pueden recibir chequeos, servicios dentales y servicios para cuidar de su salud que estén incluidos en su obertura, sin ningún costo para usted. Los chequeos son la mejor forma para asegurar que los niños están saludables y se mantengan saludables. Si descubren algún problema durante el chequeo el tratamiento a seguir también está incluido en su cobertura. Nosotros le enviaremos una postal para recordarle que es tiempo del chequeo de su niño. Tarjetas postales son enviadas cuando los niños necesitan un chequeo. Los chequeos incluyen: 1 Un examen físico completo sin ropa 2. Historial del desarrollo y examen de salud mental 3. Salud bucal y examen dental 4. Inmunizaciones (vacunas) 5. Prueba de la tuberculosis 6. Examen del habla, oídos y ojos 7. Pruebas de laboratorio 8. Guía y educación sobre el cuidado de salud y el desarrollo de su niño 9. Pláticas sobre la conducta de su niño; referencias si hay probemas 10. Asesora mientos nutricionales SERVICIOS PARA LAS MUJERES Es muy importante que una vez por año, las mujeres de 18 años o mayores que estén sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) de Mercy Care Plan para hacerse un examen de bienestar para la mujer. Para que no se le olvide haga su cita en la misma fecha cada año. Su doctor o su obstetra/ginecólogo (OB/GYN) pueden hacerle su examen. Si usted quiere ver a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) usted no necesita ver a su doctor o pedirle una referencia antes. En el Directorio de Proveedores usted puede encontrar a un OB/GYN. SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Si necesita ayuda con servicios de planificación familiar hable con su doctor. La cobertura incluye estos servicios: • Asesoramiento para el control de la natalidad • Métodos para el control de la natalidad, incluyendo la esterilización femenina y masculina para miembros de 21 años o mayores • Planificación familiar natural • En emergencia, píldoras orales para el control de la natalidad – autorización no es requerida • Exámenes médicos y de laboratorio incluyendo ultrasonidos relacionados con la planificación familiar • Tratamiento de las complicaciones que han resultado por el uso de anticonceptivos Los siguientes son servicios de planificación familiar no cubiertos: • Servicios de infertilidad, incluyendo diagnostico, examen, tratamiento o reversión de infertilidad quirúrgica • Consejera de terminación de embarazo • Terminación de embarazos e histerectomías • Esterilización de tubos Hysteroscopia 6 Tab Tab Tab SERVICIOS DE MATERNIDAD Las mujeres embarazadas necesitan un cuidado especial. Para recibir cuidado usted puede ir directamente al doctor o OB/GYN de Mercy Care Plan (no necesita ver o hablar con su PCP antes). Si no está segura de estar embarazada, haga una cita con su PCP para que le hagan una prueba de embarazo. La cobertura incluye estos servicios: • Cuidado prenatal • Parto y nacimiento • Cuidado postnatal • Pruebas de HIV/SIDA voluntarias y confidenciales están disponibles, así como consejera para miembros que resulten positivos SERVICIOS ESPECIALES DE LA SALUD Mercy Care Plan tiene muchos programas de salud para ayudar a miembros con necesidades especiales de la salud. Por ejemplo, tenemos programas para los miembros con HIV/SIDA, asma, diabetes, paro cardíaco congestivo, enfermedad crónica de obstrucción pulmonar y trasplantes. El personal de Mercy Care Plan puede ayudarle a manejar su cuidado médico trabajando con las agencias de la comunidad y sus doctores. Para más información sobre los programas para las necesidades especiales de la salud disponibles para usted, por favor llame a su Trabajador Social. TRANSPORTACIÓN (VIAJES) Mercy Care Plan puede ayudarle para ir a las visitas necesarias para el cuidado médico. Si usted vive en un asilo o en una vivienda con asistencia, el personal hará los arreglos para transportarlo cuando lo necesite, incluyendo una ambulancia si es necesario. Si usted vive en su propio hogar o en otro lugar de la comunidad, es importante que usted primero vea si alguien de su familia, amigos o vecinos lo puede llevar. Si puede tomar el autobús, nosotros podemos mandarle boletos o pases gratis. Cómo Obtener Transportación Si usted no puede encontrar quien lo lleve o no puede usar el autobús: • Tan pronto como haga su cita llame a Servicios al Miembro al (602) 263-3000 ó al (800) 624-3879 para que podamos hacer los arreglos de transportación necesarios. Para citas de rutina llame por lo menos tres (3) días antes. Si necesita ver a su doctor de urgencia, llame a Servicios al Miembro por lo menos tres (3) horas antes de su cita para hacer los arreglos de transportación necesarios. • Informe a Servicios al Miembro si usted necesita viajar en silla de ruedas o en una camilla. Esto nos ayudará a arreglar el transporte para usted. • Si tiene varias citas programadas, o si tiene citas regulares para visitas como terapia física o diálisis, Mercy Care Plan puede programar sus viajes a la vez. • Después de su cita, llame a su proveedor de transportación para arreglar su hora de regreso. Si nos llama el mismo día, es posible que no podamos arreglarle el viaje a tiempo, al menos que sea urgente. Usted tendrá que cambiar su cita. ab Tab OMER SERVICIOS INFORMACIÓN SOBRE SU PCP Cuando usted se convierte en miembro, Mercy Care Plan le enviará una carta de bienvenida la cuál llevará el nombre y el número de teléfono de su PCP asignado. Si usted vive en su hogar u otro lugar residencial, usted puede elegir a un PCP de la lista de doctores que su Trabajador Social le dará. Si usted no elige a un doctor, Mercy Care Plan elegirá uno para usted. Su PCP es el doctor que se encargará de coordinar su cuidado de salud. Su PCP ordena los servicios para cuidar su salud, el equipo y suministros necesarios y decide cuando usted debe visitar a un especialista. Sus servicios deben ser ordenados y aprobados por su PCP. Si usted vive en un asilo, un doctor de Mercy Care Plan lo visitará y lo atenderá en donde usted vive. Este doctor es su PCP. Cómo Ver a su PCP En algunos casos, si es médicamente necessario, su PCP lo podria visitar en su propio hogar o en lugar residencial alternativo. Si vive en un asilo, el personal le informara cuando su PCP lo visitara y ellos llamaran a su doctor si hay cambios en su salud. Si vive en su hogar o en un lugar residencial alternativio, usted, su familia, guardián o proveedor de cuidados puede llamar a su PCP para hacer una cita. Lo que Debe Saber Sobre la Oficina de su PCP Usted, su familia o guardián deben hacer estas preguntas a su PCP. El saber las respuestas le ayudará a prepararse mejor en caso de tener un problema médico. • ¿Cuál es su horario? • ¿Atiende a pacientes el fin de semana y/o en la noche? • ¿Me hablaría sobre mis problemas por teléfono? • ¿Trabaja alguien más con usted que pueda ayudarme? • ¿Si tengo un problema urgente fuera del horario regular, a quién debo llamar? • ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita? Cambiando su PCP Esperamos que se mantenga con un sólo PCP porque esto ayuda a que él/ella se familiaricen con usted y sus necesidades médicas. Sin embargo algunas veces usted puede necesitar cambiar de doctor. Algunas de las razones por las cuáles usted pueda necesitar cambiar de doctor son: • No entiende lo que le dice su PCP • No se siente confortable cuando habla con su PCP • La oficina de su PCP está muy lejos Servicios al Miembro le ayudará a cambiar de PCP y le enviará una carta confirmando el cambio. El cambio entra en efecto el primero del próximo mes. Antes de cambiar de PCP, primero trate de hablar con su PCP. A lo mejor usted, su PCP y su Trabajador Social puedan resolver el problema sin tener que cambiar de doctor. Si el problema no puede ser solucionado, su Trabajador Social le ayudará a elegir un PCP nuevo. Si usted decide cambiar tres veces o más Servicios al Miembro trabajará con usted y su doctor antes de hacer algún otro cambio. 19 CONSEJOS RAPIDOS SOBRE SU PCP • Su PCP se encargará de coordinar los servicios para cuidar su salud. • Si tiene preguntas sobre referencias médicas, llame a su PCP. • Conozca el horario de su PCP y que puede esperar para servicios después del horario regular. • Si tiene algún problema con su PCP, hable con él/ella o primero llame a su Trabajador Social. REFERENCIAS Su PCP puede referirle a otros proveedores para obtener servicios especiales. Una referencia es cuando su PCP lo enviá a un especialista para un problema especifico. Una referencia también puede ser a un laboratorio u hospital, etc. Mercy Care Plan podría necesitar revisar y aprobar ciertas referencias y servicios especiales primero, antes de que usted pueda obtener los servicios. Su PCP sabrá cuando obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su referencia necesita ser aprobada por Mercy Care Plan su PCP le informara lo que esta pasando. Usted también puede pedir una segunda opinión de otro doctor de Mercy Care Plan. AUTORIZACIÓNES Una autorización es una aprobación de Mercy Care Plan para que usted obtenga servicios especiales que su PCP le ha referido. A Mercy Care Plan le podría tomar hasta 14 días laboralos para aprobar una autorización de rutina y tres (3) días laborales para aprobar una petición urgente. Si Mercy Care Plan no recibe toda la información necesaria para autorizar la petición, se puede pedir una extensión de 14 laborales días. Si tiene preguntas sobre si su servicio ha sido autorizado, llame a su PCP. Usted no necesita autorización de Mercy Care Plan para obtener servicios de emergencia. CITAS Disponibilidad Para Citas Hay tres (3) diferentes tipos de citas que usted puede necesitar: • Emergencia o en el mismo día – Usted necesita que lo vean hoy. Las citas para el mismo día son para cuando usted tiene una condición que en realidad no es una emergencia, pero necesita atención inmediata. Por ejemplo, dificultad respiratoria, absceso en un diente, fiebre alta, dolor de oído, etc. • Urgentes o graves - usted necesita atención médica en uno (1) o tres (3) días de su llamada. Algunos ejemplos son: dolor de garganta, alergias, constipación, vómitos y nausea leve, gripe, tos, etc. En citas de urgencia usted puede esperar ser atendido por: • Su PCP dentro de un período de dos (2) días • Por un especialista o dentista dentro de un período de tres (3) días • De rutina – Después de llamar el tiempo de espera para que lo vean es de tres a cinco semanas. Por ejemplo un chequeo anual. En las citas de rutina usted será atendido por: • Su PCP dentro de un período de 21 días • Un especialista dentro de un periodo de 45 días • Un dentista dentro de un período de 45 días Estos son los plazos que nuestros doctores y dentistas utilizan para ayudarle a recibir atención médica cuando lo necesita. Si usted no puede obtener una cita dentro de estos plazos, por favor llame a Servicios al Miembro para ayuda. Usted puede ir a un centro de cuidado urgente, si usted tiene un problema de urgencia y su doctor no puede verlo de inmediato. Tab Haciendo una Cita Para hacer una cita,llame al consultorio de su PCP. Al comunicarse con la oficina: • Dígales que usted es miembro de Mercy Care Plan de cuidado a largo plazo. • Dígales sus síntomas. Esto ayudará a que ellos decidan que tan pronto usted necesita que lo vean. Si no puede llegar a su cita, por favor llame a la oficina de su PCP antes de la hora de su cita para cancelarla. Asegúrese de hacer otra cita. Acudiendo a su Cita Si es la primera vez que visita a su PCP, por favor llegue por lo menos 15 minutos temprano. Ellos necesitan su información para empezar su expediente médico. Cuando llegue a su cita, muestre su tarjeta de identificación al personal antes de ser atendido. Si usted no tiene su tarjeta de identificación, ellos todavía le atenderán. Dígales que usted es miembro de Mercy Care Plan de cuidado a largo plazo. Usted podría mostrar una identificación con foto. Pregente en la oficina si pueden llamar a Mercy Care Plan para más información. Tal vez su PCP tenga que pasar un tiempo extra con otro paciente o puede tener una emergencia que lo/la retrase. Cuando esto sucede tal vez tenga que esperar un poco más para que lo atiendan. Pero si generalmente usted espera más de 45 minutos habiendo hecho una cita, por favor llame a su Trabajador Social. ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DEL HORARIO REGULAR Si usted se enferma un fin de semana o cuando la oficina de su doctor ya ha cerrado de todas maneras llame a la oficina, excepto en una emergencia. El servicio de mensajes se encargará de que su doctor oiga su mensaje. Su PCP le llamará de regreso para decirle que debe hacer. Asegúrese que su teléfono acepta llamadas bloqueadas. De lo contrario su doctor tal vez no pueda comunicarse con usted. Aún a media noche usted puede llamar a su PCP. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje con el servicio de mensajes. Tal vez tome un poco de tiempo para que ellos le respondan, pero su doctor le llamará y le dirá que debe hacer. CUIDADO URGENTE Si usted no puede ser atendido por su PCP de inmediato y necesita cuidado urgente, usted puede ir al centro de cuidado urgente. Busque en su Directorio de Proveedores para encontrar el centro mas ceca a usted o puede buscar en nuestro sitio de Internet www.MercyCarePlan.com. ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA ¿Qué es una Emergencia? Una emergencia es una condición médica que si no se atiende de inmediato puede causar serios problemas de salud y a veces hasta la muerte. Para recibir servicios de emergencia, usted no necesita aprobación de Mercy Care Plan o de su PCP y puede ir a cualquier departamento de emergencia. Una emergencia puede ser: • Envenenamiento/sobredosis • Dolor intenso en el pecho • Parálisis (sí usted no puede mover sus brazos o piernas) • Sangrado incontrolable • Pérdida del conocimiento • Fractura de los huesos • Cortadas profundas o quemadas graves • Mujeres embarazadas sangrado y/o con dolor Si usted tiene una emergencia, llame al 911. Si en su área el 911 no está disponible marque el cero (0) para pedir ayuda. También puede ir a la sala de emergencia (ER) más cercana para que le ayuden. ¿Qué no es una Emergencia? Algunas de las condiciones médicas que generalmente no se consideran como emergencia son: • Influenza, catarro, dolor de garganta, dolor de oídos • Infecciones urinarias • Pedir una receta o un surtido adicional • Condiciones de salud que haya tenido por mucho tiempo • Desviamiento de la columna • Migrañas Si usted necesita cuidado para una condición que no sea una emergencia, primero llame su PCP. Si usted vive en un asilo o en una de las viviendas opcionales, el personal llamará a su PCP por usted. CONSEJOS RAPIDOS PARA EMERGENCIAS • Si usted tiene una emergencia verdadera, vaya a la sala de emergencia más cercana o llame al 911. • En situaciones urgentes, que no son una emergencia llame a su PCP. • Use la sala de emergencia sólo en una emergencia verdadera. COBERTURA FUERA DEL ÁREA Servicios fuera de los Estados Unidos no son cubiertos. Si usted llegará a enfermarse en otro condado o estado Mercy Care Plan sólo pagará por los servicios de emergencia. Si tiene una emergencia mientras está fuera, vaya a la sala de emergencia más cercana. En el hospital muestre su tarjeta de identificación y dígales que usted es miembro de Mercy Care Plan con cuidado a largo plazo. Pida al hospital que envíen su cuenta a Mercy Care Plan para que la paguen. No pague usted la cuenta. Mientras usted esté fuera el cuidado médico consecutivo no tiene cobertura. Si usted necesita cuidado consecutivo debe obtenerlo de su PCP. Mercy Care Plan puede dar aprobación para los servicios del cuidado médico que solamente están disponibles en lugares lejos de donde usted vive. Si esto sucede, nosotros podemos pagar los costos del transporte, del alojamiento y de los alimentos. Mercy Care Plan solamente pagará por estos servicios si primero han sido aprobados por nosotros. Por favor llame a Servicios al Miembro antes de su viaje para que nosotros podamos ayudarle a hacer todos los arreglos. SU PARTE DEL COSTO Uno de los requisitos cómo miembro de ALTCS, es que usted contribuya con el costo de su cuidado. ¿Cuáles son los costos que usted tiene que pagar? Parte del Costo Si usted vive en un asilo, AHCCCS decidirá cuál es su parte del costo, basándose en sus ingresos y ciertos gastos. Ellos le enviarán un aviso con la cantidad. Cada mes el asilo le cobrará a usted su parte del costo. Tab Pensión Completa Si usted vive en una vivienda opcional como: una casa de adopción para adultos, en un hogar o centro de asistencia, es requisito que usted pague por su pensión completa. Su Tabajador Social hará saber cuanto pagar. Si usted vive en su hogar, probablemente la parte del costo no le aplica, pues usted tiene que pagar por sus propios gastos de mantenimiento. Si vive en su hogar y le han asignado una parte de costo, Mercy Care Plan colectará el dinero directamente de usted o su representate. Coordinación Con Otros Seguros Médicos Y Medicare Si usted tiene Medicare, QMB o Medicare HMO lo primero que ellos pagan son sus servicios. Si usted tiene derecho a la cobertura de servicios de AHCCCS y Medicare partes A y B, Mercy Care Plan es responsable de compartir el costo de los servicios con cobertura de AHCCCS y ciertos servicios de Medicare que no tienen cobertura de AHCCCS, como quiropráctico. Mercy Care Plan pagará el deducible de su seguro contributivo o las cantidades de su pago contributivo a su doctor. No pague usted sus pagos contributivos. Pregúntele a su PCP que cobre su pago contributivo a Mercy Care Plan. A menos que usted tenga una emergencia, si usted decide ir a otro proveedor quién no está enlistado en el Directorio de Proveedores como uno de los doctores aprobados por Mercy Care Plan o no está en el HMO de Medicare usted será responsable de pagar el seguro contributivo, los deducibles y los pagos contributivos de Medicare. Si tiene preguntas, primero llame a Servicios al Miembro. Si usted tiene Medicare, lea el manual de Medicare titulado “Otras Cosas Que Usted Debe Saber Sobre Medicare” para saber cuáles son los servicios que cubren y cuáles no. SERVICIOS DE REHABILITACION PARA NIÑOS (CRS) PAGOS CONTRIBUTIVOS Y DEDUCIBLES Si usted es miembro elegible para CRS y tiene un seguro privado o Medicare, usted no esta obligado a usar servicios de CRS para servicios cubiertos para una condición de CRS. Si usted elige usar su seguro privado o Medicare para una condición cubierta por CRS, Mercy Care Plan pagara todos los deducibles aplicables y pagos contributivos. Sin embargo, cuando su seguro privado o Medicare han llegado al limite, o ciertos limites anuales o de por vida son alcanzados, Mercy Care Plan le va a referir a CRS para determinar si es o no elegible para servicios de CRS. Si usted decide inscribirse en CRS para servicios, CRS pagara todos los deducibles y pagos contributivos aplicables. SÍ USTED TIENE OTRO SEGURO MÉDICO Si usted tiene otro seguro medico, aquí hay algunas cosas importantes que debe saber. 1. Siempre déle a farmacias, doctores y hospitales la información de su otro seguro medico y la información de Mercy Care Plan. 2. Su otro seguro médico paga por sus gastos de cuidados de salud PRIMERO. Después que ellos pagan, Mercy Care Plan pagara su parte. 3. Si su doctor escribe una prescripción por un medicamento que no esta en la lista de drogas cubiertas por Mercy Care Plan, haga lo siguiente: • Pregunte a su doctor por un medicamento que este en la lista de medicamentos cubiertos por Mercy Care Plan o, • Si no puede tomar ningún otro medicamento excepto el prescrito, pregunte a su doctor que pida una excepción de Mercy Care Plan. Si usted recibe tratamiento médico para lesiones a causa de un accidente, debé reportarlo a su Trabajador Social. 23 Beneficios Calificados de Medicare (QMB) Copagos y Deducibles Si llena el requisito de ingresos y recursos limitados, usted puede participar en el programa QMB (por sus siglas en inglés Qualified Medicare Beneficiary) lo cuál significa: beneficiarios que califican para Medicare y AHCCCS además de ALTCS. Los miembros de QMB pueden conseguir todos los servicios de ALTCS así cómo los servicios de las partes A y B de Medicare. Los miembros de QMB pueden recibir los servicios de Medicare que estén cubiertos por ALTCS, como servicios de quiroprácticos. Cada mes AHCCCS paga la prima de la parte B de Medicare para los miembros de QMB. RECIBIENDO COBROS POR SERVICIOS ¿ Cuándo le Pueden Cobrar por los Servicios? A usted le pueden cobrar, si recibe servicios que no tengan cobertura o que no han sido aprobados por Mercy Care Plan. Antes de recibir atención médica, hable con su doctor sobre las opciones de pago para los servicios que están excluidos de su cobertura. Recuerde, si usted solicita un servicio que no esté en su cobertura y firma una declaración aceptando pagar la cuenta, usted es responsable de pagar la cuenta. También si un proveedor le pide que pague por un servicio incluido en su cobertura en vez de enviar la cuenta a Mercy Care Plan y usted paga, nosotros tal vez no podremos pagarle a usted. ¿ Que Pasa sí Recibe un Cobro por Servicios? Si recibe una cuenta por un servicio que esté incluido en su cobertura: • Inmediatamente llame a su proveedor. • Déle la información de su seguro médico y la dirección de Mercy Care Plan. • No pague usted la cuenta. Si sigue recibiendo cobros después de darle al proveedor su información de cuidado de salud, por favor llame a Servicios al Miembro para pedir ayuda. • Algunas veces usted puede ser elegible para beneficios cubiertos desde la fecha en que aplico para AHCCCS. Si usted pago por servicios durante este tiempo, usted debe preguntar primero al proveedor que le cobre a Mercy Care Plan y después que le reembolse. Si no lo hacen, Mercy Care Plan podría ayudarle. Usted puede enviar sus recibos pagados a Servicios al Miembro con una nota detallada explicando porque pago por servicios. Los recibos tienen que ser recibidos por Mercy Care Plan en seis (6) meses a partir de la fecha de servicio. • Usted no deber pagar por servicios o medicinas después de inscribirse a Mercy Care Plan. No podremos reembolsarle los pagos. 24 Información Importante Tab Tab AGRAVANTES DE LOS MIEMBROS Si usted tiene alguna agravante o problema con un proveedor o alguna preocupación sobre la calidad del servicio que ha recibido, por favor llame a Servicios al Miembro o su Trabajador Social. Nosotros haremos todo lo posible para contestar sus preguntas o para ayudarle a resolver su problema. Presentar una agravante no afectará los servicios para cuidar de su salud. Queremos saber que es lo que le preocupa para poder mejorar los servicios que le ofrecemos. Usted puede llamar a Servicios al Miembros para ayuda con problemas de autorizaciones, cobertura de servicios, pagos de servicios o la calidad de servicios que usted está recibiendo. Si usted llama para reportar una agravante que no sea sobre la calidad del cuidado, nosotros trataremos de resolverla de inmediato y si es posible darle el resultado en ese momento. Si no podemos resolver su problema en ese momento, lo resolveremos dentro de un período de dos (2) días. Si necesitamos más información, tal vez nos tome hasta siete (7) días para resolver el problema. Si usted tiene una agravante sobre la calidad del cuidado, nosotros enviaremos su agravante a Quality Management Department (Control de Calidad) para que la revisen. CONSEJOS RAPIDOS PARA AGRAVANTES DE LOS MIEMBROS • Si tiene un problema con su doctor o el personal de él/ella, primero hable con su doctor. • Si no está satisfecho con los servicios que recibe, llame a Servicios al Miembro. • Usted puede presentar una agravante sobre la calidad del servicio que recibe en Servicios al Miembro. ACCIÓNES Una acción de Mercy Care Plan significa: • Negar o dar una autorización limitada para un servicio que usted o su doctor hayan solicitado • La reducción, suspensión o cancelación de un servicio existente • Negar el pago para un servicio ya sea en parte o por completo • Incumplimiento para brindar servicios a tiempo • Incumplimiento dentro del plazo fijado para las apelaciones y los agravios • Negar la petición de un miembro rural para servicios fuera del área de servicio, cuando Mercy Care Plan es el único plan en el área DENEGACIÓN, REDUCCIÓN, SUSPENCIÓN O TERMINACIÓN DE SERVICIOS Y PETICION DE APELACIÓN negación de Servicios Reducción, Suspensión o Terminación de Servicios Muchos de los servicios médicos y de cuidado a largo plazo que los miembros solicitan, primero deben ser revisados y aprobados por los doctores de Mercy Care Plan. Si Mercy Care Plan decide que los servicios no pueden ser aprobados, nosotros le escribiremos dentro de un plazo de 14 días hábiles y le diremos porque no fueron aprobados o dentro de tres (3) días laborales para peticiones urgentes. Usted puede hablar sobre esto con su doctor pues él también será informado. INFORMACIÓN IMPORTANTE Si hay una reducción, suspensión o terminación de sus servicios médicos o de cuidado a largo plazo, se lo informaremos por escrito por lo menos 10 días antes del cambio. Tab Tab Información Importante NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN Si Mercy Care Plan decide que los servicios solicitados no pueden ser aprobados, o si un servicio es reducido, suspendido o terminado, usted recibirá una “Notificación de Acción” que le dirá: • Qué acción se tomó y la razón • Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo • Su derecho a pedir una audiencia con AHCCCS y cómo hacerlo • Su derecho a pedir una resolución rápida y cómo hacerlo • Su derecho a pedir la continuación de sus beneficios durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo usted tal vez tenga que pagar el costo de los servicios PROCESO DE APELACIÓN Si usted no está de acuerdo con la acción de Mercy Care Plan referente a los servicios del cuidado de su salud, usted puede presentar una apelación ya sea por escrito o por teléfono. Si necesita un intérprete, podemos proveer uno.Usted, su representante o un proveedor que tenga su permiso por escrito para representarle puede presentar una apelación dentro de un plazo de 60 días de la fecha de su carta de denegación, reducción o terminación (carta de notificación). Para presentar una apelación, usted debe llamar o enviar una carta a: Mercy Care Plan Appeals Department 2800 N. Central Ave., Suite 400 Phoenix, AZ 85004 (602) 263-3000 ó (800) 624-3879 Cuando su apelación llega a Mercy Care Plan, dentro de un plazo de cinco (5) días le enviaremos una carta diciéndole que ya recibimos su apelación y cómo nos puede dar más información ya sea en persona o por escrito. Si usted quiere que sus servicios continúen mientras revisamos su apelación, usted debe presentar su apelación antes de que pasen 10 días de la fecha en la carta de “Notificación de Acción” que Mercy Care Plan le envió a usted. El Departamento de Agravantes (Appeals Department) revisará su apelación y por escrito le dejará saber su decisión dentro de un plazo de 30 días. En la carta le diremos cuál fue la decisión de Mercy Care Plan y la razón de la decisión.Si Mercy Care Plan rechaza su apelación, entonces usted puede pedir una audiencia con AHCCCS siguiendo las instrucciones de la carta con nuestra decisión. Si usted pide una audiencia, usted recibirá información de AHCCCS sobre lo que debe hacer. Mercy Care Plan enviará su archivo y documentación a la Oficina Administrativa de Asistencia Legal de AHCCCS. Si después de la audiencia AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan fue correcta, usted puede ser responsable por el pago de los servicios que recibió mientras su apelación estaba siendo revisada. Si AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan fue incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y proveerá los servicios con prontitud. SOLICITUD DE RESOLUCIÓN RÁPIDA Usted puede presentar una apelación dentro de un plazo de 60 días de la fecha de su carta de notificación y pedir que Mercy Care Plan revise su acción dentro de un plazo de tres (3) días (resolución rápida). Usted puede pedir una resolución rápida por escrito o llamando a Mercy Care Plan al número o la dirección que aparece en “Proceso de Apelación.” Usted puede pedir que sus servicios continúen durante su apelación si la presenta dentro de un plazo de 10 días de la fecha en la carta de Mercy Care Plan. Si Mercy Care Plan decide que médicamente no es necesario tomar una decisión en tres(3) días, su apelación se resolverá dentro del plazo normal de 30 días. Nosotros trataremos de llamarle y hacerle saber que seguiremos el proceso regular de 30 días de proceso y le enviaremos una notificación por escrito en un plazo de dos (2) días del calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud de servicios, usted puede pedir una audiencia con AHCCCS siguiendo las instrucciones de la carta de decisión. Si después de la audiencia AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan fue correcta, usted puede ser responsable por el pago para los servicios que recibió mientras su apelación estaba siendo revisada. CONSEJOS RAPIDOS SOBRE DENEGACIÓNES, REDUCCIÓNES, SUSPENCIÓNES O TERMINACIÓNES DE SERVICIOS Y APELACIÓNES • Cuando un servicio ha sido negado o cambiado, le enviaremos una carta (Notificación de Acción). • Si usted quiere pedir que revisen la apelación de Mercy Care Plan siga las instrucciones en su carta. • Para pedir que los servicios continúen, usted debe presentar su apelación antes de 10 días de la fecha de su notificación o dentro del plazo que le dieron en su carta. FRAUDE Su elegibilidad para el programa determina los beneficios para el cuidado médico que usted recibe. Usted no debe compartir sus beneficios con nadie. Cualquier uso indebido de sus beneficios deber ser reportado por los proveedores a Mercy Care Plan y nosotros reportamos esta información a AHCCCS. Si usted usa estos beneficios indebidamente podría perder todo. Además AHCCCS puede tomar una acción legal contra usted. Si usted piensa que una persona, un miembro o un proveedor está usando inapropiadamente el programa, por favor llame a Servicios al Miembro o a AHCCCS. Lo siguiente también significa fraude: prestar, vender, o dar su tarjeta de identificación a alguien más, uso de los beneficios indebidamente, cuentas inapropiadas de un proveedor o cualquier acción para defraudar el programa. ABUSO Abuso es un daño físico, sexual o emocional. También puede ser una negligencia o explotación por otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen alguna preocupación, llame a su Trabajador Social lo más pronto posible. CAMBIO DE DIRECCIÓN Mercy Care Plan y AHCCCS necesitan tener su dirección correcta.Si se está mudando, por favor llame a su Trabajador Social para reportar su nueva dirección antes de mudarse. También debe llamar y notificar a la oficina de ALTCS en donde aplicó. Si está planeando mudarse a un condado fuera del condado de Maricopa ó a una Reservación India, llame a su Trabajador Social lo más pronto posible para que él pueda hacer arreglos y coordinar los servicios para cuidar de su salud con el contratista del programa del condado nuevo. Si usted no informa a su Trabajador Social, probablemente no podrá recibir los servicios que usted necesita. 27 mación Importante OPCIÓN DE REGISTRO ANUAL (AEC) Mercy Care Plan es el contratista de su programa.La opción de registro anual (AEC) es la época del año cuando usted, si lo desea puede escoger a un contratista de otro programa. Dos meses antes de la opción de registro anual (AEC) ALTCS le enviará información sobre los programas contratados en su área, para que usted pueda decidir si desea hacer un cambio o no. Antes de tomar una decisión de cambio, por favor llame a su Trabajador Social o Servicios al Miembro.Tal vez nosotros podamos ayudarle con cualquier problema que usted esté teniendo. CAMBIOS DEL CONTRATISTA DE SU PROGRAMA Usted puede cambiar al contratista de su programa una vez al año, en la fecha que usted se inscribió como miembro de ALTCS.También puede cambiar en cualquier momento, por cualquiera de las siguientes razones: 1. Si no le dieron una opción cuando se inscribió 2. Si no recibió su carta de AEC para escoger 3. Si recibió la carta de opción de registro anual pero por razones fuera de su control no pudo hacer el cambio 4. Si otros miembros de su familia pertenecen a otro contratista de programas 5. Si le dieron información equivocada sobre las opciones disponibles o si hubo un error por parte de AHCCCS o Mercy Care Plan 6. Si usted se mudó para su propio hogar, en otro condado 7. Si durante los 90 días de haberse inscrito en ALTCS, no fue inscrito con el mismo contratista de su programa * Algunos cambios necesitan ser aprobados por el contratista del nuevo programa, antes de que usted pueda cambiar. Por ejemplo: si usted se traslada de un asilo o de un hogar de asistencia a otro condado, este cambio necesita ser aprobado. Antes de hacer algún cambio asegúrese de llamar a su Trabajador Social. DECISIONES SOBRE EL CUIDADO DE SU SALUD Testamentos en Vida y Otras Directivas Para el Cuidado de Salud de Miembros Adultos Hay ciertas ocasiones en que usted está tan enfermo que no puede tomar una decisión para cuidar de su salud. Cuando esto sucede, las Directivas Anticipadas son documentos que protegen sus derechos para rechazar el cuidado de su salud o para solicitarlo.Hay cuatro clases de Directivas Anticipadas: Mercy Care Plan recomienda firmemente que usted tenga uno o más de estos documentos. • Un Testamento en Vida - es un documento que informa a su doctor sobre que tipo de servicios usted desea recibir o rechazar si se enferma y se puede morir. En su Testamento en Vida, usted puede expresar al doctor si usted quiere permanecer vivo por medio de máquinas o recibir alimentos por medio de sondas si usted no puede valerse por sí mismo. • Un Poder Médico Durable - es un documento que le permite escoger a una persona que tomará decisiones para cuidar de su salud cuando usted no pueda hacerlo. • Un Poder Legal Para el Cuidado de Salud Mental - nombra a una persona que tomará decisiones para cuidar de su salud mental, si se descubre que usted no es capaz de hacerlo. • Una Directiva Médica Pre-Hospital - es una declaración de sus deseos para rechazar ciertos cuidados de emergencia para salvar su vida fuera del hospital o en la sala de emergencia de un hospital. Usted debe completar una forma especial de color naranja. 28 Información Importante Tab Tab Tab Las pólizas de Mercy Care Plan aseguran que los deseos declarados en las Directivas Anticipadas se cumplan. Para hacer un "Testamento en Vida" o un "Poder Médico" usted debe buscar ayuda. Si no sabe a quién llamar, hable con su Trabajador Social o con su doctor. Cómo Hacer una Directiva Legal Anticipada Para hacer un "Testamento en Vida" o un "Poder Médico" usted debe escoger a alguien de su confianza para que sea su agente. Su agente será la persona que tomará las decisiones para cuidar de su salud, si usted no puede hacerlo.Él/ella puede ser un miembro de su familia o un amigo cercano. Para hacer una Directiva Anticipada Legal, usted debe: • Firmar y fechar el documento frente a un testigo, quién a su vez también debé firmar. El testigo no puede: • Ser pariente consanguíneo, ni por matrimonio, ni por adopción • Tener ningún derecho de recibir su propiedad personal o privada • Ser designado como su agente, o • Estar involucrado con los pagos de su cuidado medico O • Firmar y fechar el documento frente a un notario público. El notario público no puede ser su agente, ni ninguna persona que esté involucrada con los pagos de su cuidado médico. Si usted está muy enfermo y no puede firmar el "Poder Médico" usted puede autorizar que otra persona firme por usted. Después de Completar su Directiva Anticipada • Guarde el original que firmó en un lugar seguro. • Déle una copia del original a su(s) doctor(es), hospital y a cualquier otra persona que pueda estar involucrada con el cuidado de su salud. Hable con estas personas sobre sus deseos para el cuidado de su salud. • Si después de haber firmado el documento usted quiere hacer algún cambio, usted debe hacer un documento completamente nuevo. Asegúrese de hacer copias nuevas para todas las personas que ya tienen copias del documento anterior. • Tome en cuenta que durante una emergencia, estas directivas no son válidas. Usted también puede tener directivas anticipadas registradas en Registro de Arizona en www.azsos.gov/adv_dir. 29 ación Importante FORMAS Y FUENTES DE INFORMACION ADICIONAL Las siguientes organizaciones brindan formas e información sobre las directivas del cuidado de salud: Oficina del Procurador General de Arizona 1275 W. Washington Phoenix, AZ 85007 (602) 542-5025 www.azag.gov Departamento de Seguridad Económica Aging and Adult Administration 1789 W. Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 (602) 542-4446 Dorothy Garske Center Your Health Care Choices Program 4250 E. Camelback Rd., Suite 185K Phoenix, AZ 85018 (480) 966-2674 El centro "Aging and Senior Center" local en su área también puede tener formas e información. Las siguientes organizaciones nacionales también brindan formas e información sobre lasdirectivas del cuidado de salud. AARP 601 “E” Street, N.W. Washington, D.C. 20049 (202) 434-2277 (AARP) (888) 687-2277 Las siguientes organizaciones le brindarán información y responderán sus preguntas sobre las directivas del cuidado de salud y asuntos legales relacionados. Arizona Senior Citizens Law Project 1818 S.16th Street Phoenix, AZ 85034 (602) 252-6710 30 Información Importante Tab Tab Tab DEFINICIONES Acción - una acción de Mercy Care Plan significa: • Una autorización negada o limitada de un servicio que usted o su doctor pidió • La reducción, suspensión o terminación de un servicio existente • La negación de pago por un servicio ya sea completo o parcial • El fallo para proveer servicios en un tiempo determinado • El fallo de actuar con cierto limite de tiempo para agravantes y apelaciones • Negativa de la petición de un miembro rural para obtener servicios fuera de su área cuando Mercy Care Plan es el único plan proveedor en el área AHCCCS – (Arizona Health Care Cost Containment System) es la agencia del estado que maneja el programa de Medicaid en Arizona utilizando fondos federales y estatales. AHCCCS tiene contratos con la administración de planes de salud para dar servicios médicos y de largo plazo a miembros elegibles. ALTCS – (Arizona Long Term Care Containment System) es el programa que brinda los servicios de Medicaid a los ancianos y a miembros físicamente deshabilitados. Mercy Care Plan es contratado con ALTCS para brindar los servicios de cuidado a largo plazo a miembros elegibles. Agravante – cualquier expresión escrita o verbal de insatisfacción sobre cualquier problema o acción, como se define en este Manual del Miembro, por un Miembro o proveedor autorizado por escrito para actuar de parte del Miembro. Una agravante se puede hacer verbalmente o por escrito con cualquier miembro del personal de Mercy Care Plan. Agravantes incluyen, pero no se liman a, problemas tales como: • Calidad de cuidado o servicios • Accesibilidad o disponibilidad de servicios • Relaciones interpersonales (ej. agresividad de un proveedor o empleado, barreras culturales o insensibilidad) • Reclamos o cobros • Fallo en respetar los derechos de un Miembro Autorización – aprobación que usted necesita de su doctor y/o Mercy Care Plan antes de obtener otros servicios para cuidar de su salud incluyendo, pero no limitándose a: pruebas de laboratorio y exámenes de radiología, visitas al especialista y otros proveedores del cuidado de salud. (Vea referencias médicas). Emergencia – una condición médica que pudiera causar serios problemas de salud y hasta la muerte si no se atiende inmediatamente. Equipo Médico Durable (DME) – Equipo que: • Se pueda usar una y otra vez • Su uso principal es para un propósito médico • Generalmente, no tiene ningún uso si la persona no está enferma o lastimada • Se usa con facilidad en la casa Algunos ejemplos son: muletas, sillas de ruedas, andaderas, etc. on Importante Especialista – un doctor que se ocupa de cuidados específicos para cuidar de su salud. Por ejemplo: un cardiólogo es un especialista. Antes de ir a un especialista usted necesita una referencia de su doctor. Médicamente necesario – un servicio con cobertura que pueda prevenir una enfermedad, incapacidad y otras condiciones de salud muy pobres o su progreso; o prolongar la vida. Pago contributivo – una pequeña suma de dinero que usted paga por servicios con cobertura. Parte del costo – su contribución de pago por el cuidado que recibe en el asilo, el cuál se basa en sus gastos e ingresos. Pensión completa – el costo que usted paga por alimentos y hospedaje cuando usted vive en una las viviendas opcionales. Primary Care Physician (PCP) – el doctor que brinda y autoriza todo el cuidado necesario para cuidar de su salud. Si usted necesita cuidados especiales de salud su PCP lo refiere a un especialista. Qualified Medicare Beneficiaries (QMB) – miembros que califican para AHCCCS y Medicare, quienes cuentan con las partes A y B de Medicare en su prima, seguros contributivos y deducibles pagados por AHCCCS. Receta – una orden de su doctor para medicina, DME, terapía u otros servicios de enfermeria. Referencia médica – cuando su doctor lo refiere a un especialista debido a un problema especifico o generalmente complicado. Resolución de Apelación -- determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación Servicios para las necesidades especiales de la salud – consideran a los miembros que tienen condiciones físicas, del desarrollo o del comportamiento serias y crónicas, que requieren servicios de salud médicamente necesarios y ciertos servicios relacionados a los que generalmente son requeridos por los Miembros, pero en mayor cantidad. Todos los miembros de ALTCS tienen necesidades especiales de la salud. Sistema de Agravante – es un sistema que incluye un proceso para agravantes calificadas, apelaciones calificadas, disputa de cobros de proveedores y acceso al sistema del Estado de Audiencias Justas. Transportación médicamente necesaria – transportación que lo lleva y lo trae al lugar requerido para recibir servicios médicos.